|
Pagina 2 van 2
Inschrijfformulier Fysiofitness Van Diemenstraat:
Om onnodige risico’s te vermijden voor de intake en deelname aan het fitnessprogramma, willen wij graag dat u onderstaande vragen naar waarheid beantwoordt. Het is mogelijk dat er, op grond van uw antwoorden, reden wordt gezien om u eerst een nader lichamelijk onderzoek te adviseren door een arts of specialist.
Deelname aan de intake en het fitnessprogramma geschiedt op eigen risico.
Naam:
Adres:
Postcode/ woonplaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
Huisarts:
Werkzaamheden:
e-mailadres:
ik wil wel / geen * nieuwsbrief ontvangen
Lengte:± cm,
Gewicht:± Kg.
Voelt u zich momenteel goed? Ja/nee
Heeft uw arts wel eens gezegd dat er problemen zijn
met uw hart? Ja/nee
Zo ja: welke?
Heeft u wel eens pijn in de hartstreek of pijn
op de borst? ja/nee
Zo ja: welke en kent u de oorzaak?
Heeft u wel eens klachten zoals benauwdheid of
kortademigheid? ja/nee
Zo ja: waardoor?
Heeft uw arts wel eens gezegd dat uw bloeddruk
te hoog of te laag is? Te hoog/te laag/nee
Heeft uw arts wel eens gezegd dat u
afwijkingen aan het bewegingsapparaat heeft
(bijv. rug/ knie/pezen/botten/spieren)? Ja/nee
Zo ja: welke?
Heeft u ooit een operatie ondergaan? Ja/nee
Zo ja: welke?
Heeft u wel eens een ongeval, ziekte of blessure gehad,
waarvan u nu nog steeds klachten ondervindt? Ja/nee
Zo ja: welke en wanneer?
Mag u alle sporten beoefenen? Ja/nee
Zo nee: welke niet?
Gebruikt u momenteel medicatie? Ja/nee
Zo ja: waarvoor?
Sportactiviteiten:
o ik heb (vrijwel) nooit aan sport gedaan
o Ik sport al langere tijd niet meer, voorheen deed ik aan:
o Ik sport nog regelmatig, mijn sporten zijn:
Zijn er bijzonderheden waar wij in het trainingsprogramma
rekening mee moeten houden? Ja/ Nee
Is uw gewicht in de afgelopen 5 jaar veranderd?
Ik ben kg aangekomen / afgevallen / niet van toepassing, ik weeg nog hetzelfde!
Mijn werkzaamheden bestaan voornamelijk uit:
O Zittende activiteiten
O Afwisselende activiteiten
O (zwaar) lichamelijk werk Mijn gezondheid beïnvloed ik ongunstig doordat ik regelmatig: O Drink (dagelijks, meer dan 2 glazen)
O Rook (meer dan 5 sigaretten per dag)
O Ongezond eet
O Onder zware stress leef
O Anders, namelijk:
Wat zijn uw voornaamste doelen om te beginnen met fysiofitness?
O Kracht
O Conditie
O herstel van een blessure
O gewichtsafname
O ontspanning
O anders namelijk.:
Ik verklaar dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld en ben mij ervan bewust dat deelname aan het programma geschiedt op eigen risico.
Plaats en datum Handtekening
|
|
|
Sport & ontspanning
